把第一线人员当弃子,护理之家大火烧出医疗漏洞

里头躺着的,是某人的爷爷;靠着氧气罩自行呼吸的,是隔壁谁谁的奶奶;全身僵硬又瘦巴巴的,刚好两个看护一人拉裤管、一人揪领子抬出,可能周末才刚家属访视完......

如今在悲伤的「台北护理之家大火纪录影片」中,成为一个个被搬运、被抬出、被拉、被揣、被推着的身影,穿梭着的是无比慌乱与恐惧的护理师与看护。

这些移动不便、须他人协助的病患,光是平时挪动床位就已经不容易,在短时间之内要把大量的人数移出,加上医院内管路与氧气等更增加危险,没有办法想像当时那位护理师有多惊恐。

九死的消息一传出,多位当时边哭边抢救的护理人员,甚至有自己伤到还住院治疗的,已经收到「可能得面临业务过失致死」的消息,整个护理界都炸开了。

我护理师朋友颤抖着滑开手机给我看简讯,愤怒、悲伤、被追杀,群组内唇亡齿寒的凄厉悲怆,人人都知、你知我也知,就是病护比、排班、通报系统连线设计问题!

看着影片中的护理师耳朵一边夹着手机冲来忙去、奔跑跳脚,任何「一个人」被放置在「设陷阱要你跳的错误系统内」,会做得更好吗?能够提前九分钟通报消防?能够抱着灭火器浓烟中来回跑还记得顺手关门?还是说其实一个护理师要能够直接扛起15个阿公阿嬷呢?而且还是「非常资深」的护理师。

资深,跟1比15的火灾现场人数比,有甚幺必然关係呢?资深的扛得比较多吗?这神逻辑啊?

再来,〈护理长照机构大火多在半夜 卫福部:会加强预防〉的新闻中写道:

所以更应该要重视人力排班问题了吧?不,神逻辑脑果然不是憨人想的那幺简单:

Hello?又要情境演练?整篇没看到究竟要怎幺预防啊!

来看看护理师们的大家长,中华民国护理师护士公会全国联合会说了啥:

又是神奇的逻辑,不痛不痒的小叮咛。

未来、希望,今天是九条人命、九个家庭,谁要给你「未来」、「希望」,再「避免」?

所以可以看到,护理公会脸书下各个愤怒的留言:

    坚持严格立法三班各班护病比反对平均护病比护理长不纳入护病比

护理人力的三个班次,要维持最基本安全配置,本应就是最根本的道德良知,现在医院高层都要见到「评鉴」狗头铡开铡了才会怕,结果评鉴只是装模作样的把病护比用「平均数」计算,甚至连挂名可能不知道人去到哪栋楼的护理长,都可以当作分母。

拜託,这不是卡拉OK找分母摊钱,这是一个个生命的安全。

澳洲公立医院的病护比1:4、美国区域医院1:6,台湾的病护比规定摆明在放水。

这都不是这一两天的文章,而是多少专业人士大声疾呼、却屡屡被神逻辑鬼打墙掉的问题啊。如果,系统设计就是恶意要致人于陷阱死地,结构性的问题、起司理论、同意这样排班的主管、认同这样病护比设计的官员,摸摸你的良心不痛吗?

把第一线人员当弃子,护理之家大火烧出医疗漏洞 图片来源:作者提供

屡次系统性的千疮百孔,出事了就是找最末端的一线人员当弃子,这样的悲剧......

最应该保护生命、颐享天年的安养中心,却是这样的结局......

系统性的问题,经典教案「1986年挑战者号太空梭灾难」把第一线人员当弃子,护理之家大火烧出医疗漏洞 由 Kennedy Space Center - http://grin.hq.nasa.gov/ABSTRACTS/GPN-2004-00012.html, 公有领域, 连结

因为天气过冷导致密封塑胶环断裂,右侧固体火箭助推器的O型环密封圈失效,高压高热气体泄漏,导致挑战者号升空后73秒解体,七名太空人在三分多钟时间自由落体以200G重力坠海罹难,惊动全球,其中还有一位幸运入选的老师,当时她的学生们就在观赏太空梭升空。

把第一线人员当弃子,护理之家大火烧出医疗漏洞 图片来源:作者提供

悲剧发生之后,发现每一个决策层面,环环相扣,层层出错。曾有工程师事前警告过,但被公司主管忽略;曾有仪器示警,但被忽视。

把第一线人员当弃子,护理之家大火烧出医疗漏洞 图片来源:作者提供

悲剧让太空梭计画中止了30年,当年其一日裔太空人鬼冢承次带着女儿送他的足球,上头还写着「Good Luck, shuttle crew!(一切顺利,太空人们)」,竟然在太空梭解体后打捞到,被收藏起来。直到30年后,在经历过多少次的调查研究、记取教训、反覆检讨、坦承错误、面对真实,太空计画重启,这颗球又再次被送上太空,继续它未完的任务。

把第一线人员当弃子,护理之家大火烧出医疗漏洞 图片来源:作者提供

而台湾的医疗环境呢?护理人力的恐怖黑洞何时能从错误中站起?

一直关注着护理劳动人权,长久下来看着公权力单位不断自我欺骗、无法正视问题癥结。受害的是每一个曾经带着热情进入护理界而受伤弃甲的逃兵,受害的最终是需要医疗护理的无辜民众。

诺贝尔物理奖得主费曼(Richard Feynman)获邀加入挑战者号事故调查委员会。他在调查报告书的附录总结道:「想要在技术上成功,实情要凌驾于公关之上,因为大自然是不可欺骗的。」

你的身体、你生活的空间,也是大自然的一部份,还要被欺骗到何时?